本

人

情

况

姓 名

性别

出生年月

政治面貌

民族

学号

中行卡号

联系电话

身份证号

家

庭

经

济

情

况

家庭户籍

□城镇 □农村

家庭人口总数

家庭年总收入

人均年收入

收入来源

经济困难情况

□一般困难 □困难 □特殊困难

家庭详细住址

邮政编码

家

庭

成

员

情

况

姓名

年龄

与本人关系

工作或学习单位

曾获何种资助

（包括社会资助）

现申请资助金额

元。

申请理由（如实填写本人家庭情况、在校表现等情况，字数在200字左右）：

申请人签名：

年 月 日

班级评议小组意见：

组长签字：

年 月 日

院系意见：

签字（盖章）：

年 月 日

学生资助管理中心意见：

签字：

年 月 日

学生工作处意见：

签字：

年 月 日

分管校领导意见：

签字：

年 月 日

校长意见：

签字：

年 月 日