姓 名

学 号

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学 院

班 级

级 专业 班

申请学期

20 —20 学年第 学期

课 程

变更后考核方式

□ 集中考试 □在线考试

原

因

请在相应选项中打钩并提供相应的证明：

□ 1、生病（需提供医院证明）；

□ 2、有课或外出实习（需提供本班课表）；

□ 3、家人病危或身故（需提供病危通知书或死亡证明）；

□ 4、与考试冲突（需提供相关考试的准考证）；

□ 5、其他原因（需提供相应的证明）

注意

事项

1、除原因一栏中的前四项原因外，因其他原因申请一般不予以同意；如有极为特殊的情况，可在“其他原因”中注明，并提供相应证明。

2、申请表需要在考试时间一个工作日前交到教务处。

3、视频课考核方式申请成功后，申请学生按照学校公布的相应考核方式的考试安排参加考试，学校将不另行通知。逾期将不再有补考的机会。

本人已认真阅读并了解相关注意事项。签名：

年 月 日

辅导员或班主任

意见

签名： 年 月 日

教务处

意见

签名： 年 月 日